« Nous avons fait une erreur avec les masques. Nous risquons de la rééditer pour les tests »
Article lumineux d'un médecin,
Pour les masques comme pour les tests, les médecins-cliniciens exigent des performances élevées (ils traitent les patients un par un) alors que les experts en santé publique se satisfont de performances moyennes voire médiocres (ils se concentrent davantage sur les populations, et donc sur les volumes, que sur les individus).
Il souligne aussi (comme Catherine Hill en France) l'intérêt des "tests groupés".
La discussion sur ces questions met en évidence les différentes manières de penser des cliniciens et des experts en santé publique.
Les cliniciens - les médecins, comme moi - traitent les patients un par un. Notre responsabilité est envers cette personne. C'est la réflexion qui a conduit beaucoup d'entre nous à se concentrer uniquement sur les masques N95 (FFP2) les plus efficaces au début. Nous savions que nous n'en avions pas assez pour les travailleurs de santé et nous savions que les masques faits maison ne fonctionneraient pas aussi bien que les FPP2, au bureau ou à l'hôpital. Nous avons donc dit aux gens de ne pas les utiliser. En février dernier, j'ai demandé aux gens sur Twitter de ne pas «gaspiller» les masques, de «les laisser à ceux qui en ont vraiment besoin».
Bien sûr, nous savons maintenant que le message était erroné. J'aurais dû m'appuyer davantage sur ma formation en santé publique. Les experts en santé publique se concentrent davantage sur les grands groupes que sur les individus. Pour eux, il n’est pas nécessaire que les masques fonctionnent parfaitement pour tout le monde. Des performances moindres pour une population plus importante leur sufit. Et il existe des modèles montrant que si les masques sont efficaces à environ 60%, moins des trois quarts des personnes auraient besoin de les porter pour contrôler une maladie comme Covid-19.
Aujourd'hui, nous risquons de faire la même erreur avec les tests. De nombreuses écoles et collèges espèrent tester les étudiants pour contrôler toute transmission, et des tests fréquents sur de grands groupes de personnes peuvent être le seul moyen d'arrêter ce virus, en attendant le vaccin. Il est clair que l'idéal pour diagnostiquer une infection est un échantillon obtenu par un prélèvement nasopharyngé suivi de l'identification de l'ARN viral par un test de réaction en chaîne par polymérase (ou PCR). L'écouvillon est inconfortable, le test est lent et les fournitures pour le réaliser sont rares.
Pour cette raison, de nombreux cliniciens soutiennent que nous devons conserver ces tests pour les plus malades. «Il ne sera vraiment pas possible dans la plupart des régions des États-Unis d'essayer de mettre en place un type de stratégie de test où vous effectuez des tests plusieurs fois, surtout si les résultats ne reviennent pas pendant un certain temps,» déclare ainsi Dr. Tina Tan, membre du conseil d'administration de l'Infectious Diseases Society of America à la publiction en ligne The Hill . «Vous utilisez des ressources critiques qui pourraient être mieux dépensées ailleurs.»
Mais ce type de test n'est pas le seul à pouvoir identifier les personnes infectées. Nous n'avons pas besoin de prélever des échantillons par écouvillons nasopharyngés. Nous pourrions tamponner juste à l'intérieur du nez. Nous pourrions même tester la salive.
Les tests qui collectent des échantillons de cette manière peuvent être moins précis. Mais ils pourraient être collectés très rapidement, en grands groupes, avec un approvisionnement minimal. Ils pourraient même être collectés par les particuliers eux-mêmes à leur domicile. Nous pourrions en faire des tonnes.
Nous pourrions également grouper les tests. Dans de nombreuses régions des États-Unis où le Covid-19 n'est pas répandu, nous pourrions mélanger des échantillons et les analyser ensemble. Si un échantillon groupé est négatif, vous pouvez supposer qu'aucune personne du pool n'est infectée et passer à autre chose. Si le pool est positif, vous devez analyser les échantillons de chaque personne. Étant donné que la plupart des pools sont susceptibles d'être négatifs lorsque vous testez des personnes asymptomatiques, vous pouvez tester beaucoup plus de personnes tout en économisant une énorme quantité de ressources. Brett Giroir, le secrétaire adjoint à la santé au ministère de la Santé et des Services sociaux, a proposé de commencer ces tests.
Certaines entreprises réalisent même des tests antigéniques rapides qui peuvent facilement être effectués en dehors d'un laboratoire. Ces tests recherchent certaines protéines du virus au lieu du matériel génétique. Le problème est qu'ils peuvent laisser passer plus d'infections qu'un test PCR. Mais ils ne prennent qu'environ 15 minutes pour obtenir un résultat, et si vous les exécutez en mode batch, vous pourriez très probablement en faire plus de 50 par heure. Il n'est pas difficile d'imaginer des environnements, comme les écoles ou les équipes de sport, où de tels tests pourraient être extrêmement utiles.
Les experts en santé publique, cependant, voient l'intérêt de ces tests sur l'ensemble de la population. Ils savent qu'ils ne ramasseront pas tous ceux qui sont infectés, c'est pourquoi nous devons tous compter sur la distance sociale, le lavage des mains et le le port du masque. Mais chaque cas que nous identifions vaut mieux que de ne pas le faire. Nous pouvons isoler cette personne et prévenir les infections. C'est ainsi que nous minimisons les risques. C'est l'objectif des interventions de santé publique.
De plus, étude après étude, les chercheurs montrent que pour la surveillance et l'atténuation, ce qui compte le plus, c'est la fréquence avec laquelle nous testons les gens et la rapidité avec laquelle nous pouvons agir sur les résultats. Les tests PCR qui prennent beaucoup de temps pour renvoyer une réponse ne nous aideront pas dans cet effort.
Nous devons commencer à accepter des tests moins précis et mais plus massifs pour les groupes. Il faut arrêter de brouiller le message en se concentrant uniquement sur les tests les plus efficaces. Avec les tests, tout comme avec les masques, « plus » est parfois mieux que « parfait ».
Aaron E. Carroll est professeur de pédiatrie à l'École de médecine de l'Université de l'Indiana et au Regenstrief Institute.
We Made a Mistake With Masks. Now It Could Be Tests