De la tactique du marteau à la stratégie du filet

Malgré toutes ses limites, c’est la métaphore de la guerre qui s’impose pour aborder la stratégie de sortie du confinement. La mise en échec du virus ne saurait reposer sur une “guerre aux personnes atteintes ou suspectes”. S’il est utile d’identifier ces personnes pour les tester, c’est le virus lui-même qu’il convient de traquer. Et tant qu’on ne saura pas l’éradiquer dans nos corps, c’est à sa transmission qu’il faut s’attaquer, foyer de propagation après foyer de propagation. Après la tactique du “marteau” (on met tout le monde sous clef et sous cloche par le confinement), c’est une stratégie du ”filet” qu’il convient de déployer. Un filet dont les mailles devront être les plus fines possible.

Cette stratégie du filet s’apparente plus à une guerre de mouvement qu’à une guerre de position. Elle repose sur la vitesse, l’agilité,  l’apprentissage, le recueil de données et leur analyse aussi rapide que possible. Ce qui ne peut se faire sans la participation active de chacun. 

Deux dispositifs, pour casser les chaînes de transmission et identifier les foyers de propagation 

On connaît désormais, dans ses grandes lignes, ce qui va être déployé.  Un premier dispositif centré sur les personnes qui présentent des symptômes. On attend d’elles qu’elles consultent leur médecin, qui leur prescrira  un test. Quand le test sera positif, celui-ci listera avec elles la liste des personnes qu’elles ont pu croiser et infecter, et les transmettra dans les 24 heures à la CNAM, qui prendra le relais. Ses « brigades » (qui ne sont rien d’autre que des personnels des centres d’appels de l’assurance maladie) appelleront le patient atteint, puis chacune des personnes-contacts pour les informer de la conduite à tenir et recueillir leurs besoins d’accompagnement. Ce dispositif vise à casser les “chaînes de transmission”. Il s’appuie deux systèmes d’information : Sidep et Contact Covid (qui seront juridiquement encadrés par le projet de loi prorogeant l’état d’urgence sanitaire). 

Une des difficultés, désormais bien connue, est que la propagation du virus pourrait reposer assez largement  sur les fameux « asymptomatiques » (qu’ils soient en phase de démarrage de la maladie ou qu’ils la supportent bien). Un dispositif qui serait exclusivement ciblé sur les porteurs avec symptômes risque donc de laisser passer le virus à travers les mailles du filet.  

Le gouvernement et le Conseil scientifique  le savent et ont donc prévu un second dispositif les “équipes mobiles”,  pour identifier les foyers de propagation (les “clusters”) sans attendre qu’un cas symptomatique soit identifié par un médecin. Cela impose de mener de manière proactive des campagnes de tests auprès des personnes qui, du fait de leur activité, multiplient les contacts et les interactions sociales, croisent ou voient défiler des centaines de personnes chaque jour : caissières, contrôleurs SNCF ou RATP, enseignants, pharmaciens, commerçants, postiers, agents dans les guichets, conducteurs, policiers, bénévoles assurant des distributions, et bien sûr acteurs de santé et enquêteurs eux-mêmes… Dans le plan du gouvernement, ce dispositif est confié aux épidémiologistes des agences régionales de santé. On sait que ceux-ci sont bien peu nombreux face à la tâche qui les attend.  

Trop peu nombreux, aussi, pour aller au devant des  foyers de transmission potentiels, y mener des investigations et des tests de façon aléatoire : hôpitaux et Ehpad (c’est en cours), grandes entreprises, supermarchés, transports en commun, établissements scolaires, foyers de travailleurs, prisons, centres de rétention, Pôle Emploi, salles d’attente des services publics, etc. Pour accélerer les enquêtes, l’épidémiologiste Catherine Hill propose de mélanger les prélèvements de vingt personnes et de faire la recherche du virus par PCR. “Si le résultat est négatif, ce qui sera la majorité des cas puisqu’on estime que seule 6 % de la population a été en contact avec le virus, on élimine avec un seul test vingt porteurs potentiels. Et si le résultat est positif, alors on teste à nouveau les vingts personnes pour trouver le ou les porteurs”. 

Le  dispositif des ”brigades” centré sur les porteurs de symptômes et leurs contacts (les chaînes de transmission) sera opérationnel le 11 mai : son efficacité dépend assez largement de la coopération des médecins qui devront consacrer un temps important à initier l’enquête avec leurs patients, de la portée qu’ils accordent au “secret médical” et de l’accord des personnes pour communiquer leurs contacts à la CNAM.  Le dispositif des équipes mobiles destiné à identifier et résorber les foyers de propagation, pour sa part, risque d’être sous-dimensionné. Pensé comme complémentaire du premier, comme une forme de “voiture-balai”, il pourrait pourtant s’avérer le plus efficace. Pour l’étoffer, certains souhaitent mobiliser, aux côtés des professionnels des ARS et des antennes de Santé Publique France, des professionnels, des étudiants en médecine et en soins infirmiers, puisés dans la Réserve sanitaire, à des travailleurs sociaux.  Voire, comme le fait Covisan en Île-de-France, à des membres d’associations ou des  volontaires. Le temps presse.

 Combler d’urgence le déficit de connaissances sur la circulation du virus

 Le pilotage de la sortie du confinement implique une compréhension de la manière dont les gens se contaminent. Les données qui proviennent des hôpitaux, de la médecine de ville, des laboratoires d’analyses, les déclarations de décès sont purement descriptives : elles n’expliquent rien des situations qui ont contaminé ces personnes. L’ex-directeur général de la santé William Dab  plaide depuis  plusieurs semaines  pour  une enquête quotidienne auprès des  nouveaux cas confirmés : comment et où ont-ils été contaminés ?  A défaut de le faire sur la totalité d’entre eux, on pourrait le faire auprès d’un échantillon d’une centaine par jour. Est-ce réaliste ? Pour l’instant, cette proposition semble n’avoir été accueillie qu’avec indifférence. Le repérage du virus dans les eaux usées pourrait-il servir à autre chose qu’à affoler les populations ? C’est peut-être un marqueur utile pour repérer les quartiers, pâtés de maisons ou bâtiments où le virus circule.

 Vers une épidémiologie participative

L’urgence commande aussi d’innover dans le recueil de données, en s’appuyant sur le public.  Ne pouvant enquêter, en raison du confinement, en face à face, les chercheurs en sciences sociales ou en épidémiologie, recourent depuis quelques semaines  à des questionnaires en ligne : perception du confinement, impacts psychosociaux, effets du confinement sur les pratiques alimentaires, etc. On découvre ainsi, à l’occasion de cette crise, l’intérêt d’une épidémiologie participative qui associe le public à la surveillance de l’épidémie comme à la compréhension de ses mécanismes de circulation. Dans le Haut-Rhin, des équipes de recherche font appel au public pour retracer l’histoire de la propagation du virus dans ce qui fut l’un des premiers foyers épidémiques en France. L’Inserm et la Direction de la recherche du ministère de la Santé prévoient ainsi, dans le cadre du projet Epicov, d’inviter 200 000 personnes à répondre à un questionnaire et, en parallèle, pour 100 000 d’entre elles, à de prélever quelques gouttes de sang et les renvoyer pour déterminer s’il y a eu contact avec le virus. On sait que les savoirs expérientiels constitués par des communautés de patients peuvent aussi orienter la recherche médicale. Pourquoi ne pas s’appuyer aussi sur des réseaux de patients-experts, un peu sur le modèle de Patient Like Me (qui rassemble 750 000 membres ? Autant de démarches participatives qui gagneraient à être amplifiées dans les prochaines semaines et mois. Dans cet esprit, les autorités de santé ont déjà mis à disposition  des outils d’auto-diagnostic pour aider les personnes présentant des symptômes. Dans le même registre, des applications permettant à chacun de faire son propre contact-tracing (pour repérer et prévenir ses contacts, et sans transmission automatique aux autorités de santé, mais facilitant le dialogue avec les médecins) devraient bientôt voir le jour. L’ONG Bayes Impact, par exemple, travaille actuellement en ce sens.

Ouvrir les données utiles à la lutte contre le virus, dans le respect des droits 

L’épidémie va changer le rapport aux données. Pour faire parler les données de santé, il faut les confronter aux jeux de données ouverts et anonymisés, qui retracent les mobilités, les consommations, les usages des services – le “digitosome”, comme disent les spécialistes du diabète. Après l’urgence qui est de disposer de données pour piloter le déconfinement et prévenir une résurgence, des objectifs de moyen-long terme se dessinent déjà : il faudra réunir des données sur les effets secondaires de l’infection, leur durée, les complications ultérieures qui auront pu survenir, les aspects sociaux et émotionnels qui pourront orienter les thérapies et la recherche clinique.  Si les données cliniques et épidémiologiques vont orienter les décisions à chaud, les données froides, anonymisées et de masse,  apporteront  une source de connaissance capitale pour la compréhension de l’épidémie, sous tous ses angles. Il est essentiel que ces données d’intérêt général soient au plus vite déposées dans le  Health Data Hub, sous de strictes conditions de confidentialité. 

Au total, il devient possible de répondre à la crise non plus exclusivement à partir de modèles cinématiques de l’épidémie, aux hypothèses très simplificatrices (propagation homogène sur un territoire, par exemple), mais en se fondant sur une compréhension fine des situations et épisodes de contamination (cela se fait déjà, mais on peut aller beaucoup plus loin). Pour ce faire, il faut d’ores et déjà penser les enquêtes sanitaires qui accompagnent le déconfinement  comme les premières briques de vastes réseaux de santé collaboratifs et ancrés dans leur territoire — ce sont les mailles du filet.

C’est l’enjeu des prochaines semaines — et il n’est pas nécessaire d’attendre le début du déconfinement officiel pour amorcer ces actions. Le confinement a recueilli l’assentiment des Français, malgré les difficultés psychologiques, sociales et économiques qu’il entraîne, parce que chacun pouvait comprendre cette tactique, et y voir sa place (fût-elle de rester chez lui). Il n’est pas trop tard pour réussir le déconfinement, à condition que chacun à nouveau comprenne ce qui est attendu de lui, et trouve les moyens de contribuer utilement.